申請書記載例（ワード形式 1,266キロバイト） 岡崎市浄化槽転換設置整備事業補助金 | 岡崎市ホームページ

様式第１号

岡崎市浄化槽転換設置整備事業補助金交付申請書

　　　　　　年　　月　　日 （あて先）岡　崎　市　長

　　　　　　　　〒　　４４４-３４３５

　　　　　　　 （申請者）住　所　岡崎市桜形町字福塚３

　　　　　　 氏　名　岡崎　一郎　　　　　　㊞ １　市費補助事業の目的

　　生活排水による公共用水域の水質汚濁を防止し、生活環境の保全及び公衆衛生の向上を図る ことを目的とする。

２　市費補助事業の内容　

事業の区分 自主的　・　建替　・　増築

備考 設置する補助対象浄化槽 名称 ジョウカＡＢＣ－７

人槽

７人槽

撤去する単独処理浄化槽 有 ・ 無 ７人槽

雨水貯留槽への転用 有 ・ 無 人槽 容量 　ℓ

３　市費補助事業の予定工期

平成○年　　○月　　○日 ～ 平成○年　　○月　　○日 ４　交付を受けようとする市費補助金の額及びその算出の基礎

交付申請額 819,000円

算出の基礎（市費補助事業に要する費用） 1,123,200円 ５　添付書類

✔ 書類名

✔ ⑴岡崎市浄化槽転換設置整備事業計画書（別紙１）

✔ ⑵設置工事見積書（別紙２）又はそれに代わるもの

✔ ⑶撤去工事見積書（別紙２-１）又は転用工事見積書（別紙３－２）若しくはそれに代わるもの

✔ ⑷浄化槽設置届出書の写し又は建築確認済証の写し

✔ ⑸浄化槽調書の写し（建築確認による場合）

✔ ⑹設置場所付近の地図

✔ ⑺浄化槽の設置又は撤去(転用)位置並びに排水経路を示す図

✔ ⑻算定基準となる建築物の見取り図

✔ ⑼指針が適用される補助対象浄化槽にあっては、浄化槽登録証の写し

✔ ⑽設置する補助対象浄化槽の構造図面

✔ ⑾指針が適用される補助対象浄化槽にあっては、登録浄化槽管理票（Ｃ票）

✔ ⑿小型合併浄化槽機能保証登録制度の対象となる補助対象浄化槽にあっては、保証登録証

✔ ⒀浄化槽設備士免状の写し

✔ ⒁市税の滞納がないことを証する書類（直近１か月以内のもの。写し可）

✔ ⒂建築物を借りている者にあっては、建築物の所有者の承諾書（別紙４）

✔ ⒃その他（　　　　　　　） 岡崎市浄化槽転換設置整備事業について、次のとおり市費補助金を交付してください。

別紙１

岡崎市浄化槽転換設置整備事業計画書

岡

崎

申請する日を記入

１　設置する浄化槽の内容等

申 請 者 岡崎　一郎 連絡先 ０５６４－１２－３４５６

住宅等の所有者 三河　五郎

設 置 場 所 岡崎市　桜形町字福塚３

浄化槽の名称 ジョウカＡＢＣ－７ 人槽 ７　　人槽　　

浄化槽の分類 ☑ 窒素除去型浄化槽 □ 燐除去型浄化槽　　　　　　　　 □ 窒素及び燐除去型浄化槽　　　　□ その他（　　　　　　　　　）

消 費 電 力 _{定格出力　　　　　　７４　　ワット以下}

２　工事施工業者

名 称 ジョウカ　株式会社

所 在 地 岡崎市十王町３丁目１番地

浄化槽設備士 愛知　三郎

工事等担当者 _当尾張_者 　二郎　　　　←　書類担 工事等_{連 絡 先}担当者 0564-98-7654_{（090-1111-2222）}

３　資金計画表 _{（単位　円）}

種　　　　　　　別 予　　　算　　　額 備　　　　　考

収

入

の 部

市費補助額（申請額） ８１９，０００

うち転換設置整備補助額　 ７２９，０００

うち撤去補助額 ９０，０００

うち雨水貯留槽への転用補助 額

自　己　資　金 ３０４，２００ 計 １，１２３，２００

（単位　円）

種　　　　　　　別 予　　　算　　　額 備　　　　　考

支

出

の 部

設 置 費 用 一 式 ９７２，０００ 別紙２のとおり 撤 去 費 用 一 式 １５１，２００ 別紙３－１のとおり

転 用 費 用 一 式 別紙３－２のとおり

計 １，１２３，２００

別紙２

平成　○年　○月　○日

　　　　　岡崎　一郎　　　　　様

　　　　　　　住　所　　岡崎市十王町３丁目１番地 　 　　　　　

名　称　　ジョウカ　株式会社　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　 連絡先（　0564　）　98　－　7654　

浄 化 槽 の 名 称 　 ジョウカＡＢＣ－７

浄 化 槽 の 人 槽 ７　　　人槽

（単位：円）

種　　　　　　別 適　　用

１．　本　体　価　格 ５９０，０００

２．　工 事 費 ２８０，０００

内

訳

⑴　土工事（掘削・埋戻） ２１０，０００ ⑵　土留工事

⑶　基礎工事（砕石・基礎コンクリート） ４０，０００ ⑷　据付・水張り １０，０００ ⑸　ブロワー工事 １０，０００ ⑹　その他工事（水替等） １０，０００

３．　諸 経 費 ３０，０００

小　　　計 ９００，０００

消　費　税 ７２，０００

合　　　計 ９７２，０００

※_{排水管工事及び枡の設置費用は除く。}

ジ

ョ

ウ

カ

株

式

会

別紙３－１

撤去工事見積書

平成　○年　○月　○日 　　　　　岡崎　一郎　　　　　様

　　　　　　　住　所　　岡崎市十王町３丁目１番地　　　　　　

名　称　　ジョウカ　株式会社　　　　　　　　　

　　　　　　　　　 連絡先（　0564　）　98　－　7654　

撤去対象物

☑

_{単独処理浄化槽}１ 　基　　　□その他（　　　　　　基）

※_{同じ種類の撤去対象物が２基以上ある場合は、まとめて見積りしてもよい。}

ただし、異なった種類の撤去対象物がある場合は、それぞれ見積書を作成すること。 （例、くみ取り便槽と単独処理浄化槽を撤去する場合は、それぞれ見積書の作成が必要。）

（単位：円）

種　　　　　　　　　別 単位数量 金　　　額 適　　　用

１．くみ取り・清掃費 一式 ２０，０００

２．撤去工事費

⑴撤去対象物の撤去費 一式 ５０，０００ ⑵埋め戻し土砂費 一式 ３０，０００ ⑶その他（　　　　　　　　　）

３．廃棄処分費

⑴不用部分の廃棄処分費 一式 ４０，０００ ⑵その他（　　　　　　　　　）

小 計 １４０，０００

消 費 税 １１，２００

合 計 １５１，２００

※ 既設排水管及び枡の撤去費用は除く。

ジ

ョ

ウ

カ

株

式

会

別紙３－２

転用工事見積書

　平成　○年　○月　○日 　　　　　岡崎　一郎　　　　　様

　　　　　　　住　所　　岡崎市十王町３丁目１番地　　　　　　

名　称　　ジョウカ　株式会社　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　 連絡先（　0564　）　98　－　7654　

転用対象物　　

単独処理浄化槽　１　基

　　　　　　（単位：円）

種　　　　　　別 単位数量 金　　　額 適　　　用 １．くみ取り・清掃・消毒費

⑴くみ取り・清掃・消毒費 一式 ⑵その他（　　　　　　　）

２．既設浄化槽内部改造工事費

⑴内部改造工事費 一式 ⑵不用部分の廃棄処分費 一式 ⑶その他（　　　　　　　）

３．雨水集水配管工事費等

⑴工事費 一式

⑵塩化ビニール管（　　　㎜） 　　　ｍ

⑶塩化ビニール管（　　　㎜） 　　　ｍ

⑷塩化ビニール管（　　　㎜） 　　　ｍ

⑸継ぎ手及び関連資材等 一式　

⑹土工 一式

⑺初期雨水分離・分流器等 一式 ⑻その他（　　　　　　　）

⑼その他（　　　　　　　） ⑽その他（　　　　　　　） ４．ポンプ設置費等

⑴ポンプ本体 一式 ⑵据付費及び調査費 一式 ⑶その他（　　　　　　　）

　　　　裏面へ続く

種　　　　　　別 単位数量 金　　　額 適　　　用 ５．貯留水利用給水配管工事費等

ジ

ョ

ウ

カ

株

式

会

社

⑴工事費 一式

⑵水栓 一式

⑶塩化ビニール管（ＶＰ） 　　　ｍ

⑷塩化ビニール管（ＶＰ） 　　　ｍ

⑸塩化ビニール管（ＶＰ） 　　　ｍ

⑹継ぎ手及び関連資材等 一式 ⑺その他（　　　　　　　）

⑻その他（　　　　　　　） ⑼その他（　　　　　　　） ６．電気工事費等

⑴工事費 一式

⑵防水コンセント 一式

⑶防水スイッチ 一式

⑷防護管（ＣＤ管） 　　　ｍ

　⑸防護管（ＶＥ管） 　　　ｍ

⑹その他（　　　　　　　） ⑺その他（　　　　　　　） ⑻その他（　　　　　　　） ７．廃棄処分費

⑴不用部分の廃棄処分費 一式 ⑵その他（　　　　　　　　　）

小 計

消 費 税

合 計 １５０，０００

（単位：円）

表

浄化槽設置届出書

　　　　　　設 置 者 の 住 所 _{岡崎市桜形町字福塚３} 　　　　　　氏 名 _{岡崎　一郎　㊞}

(

)

　　　　　　電 話番 号 _{０５６４－１２－３４５６}

浄化槽を設置したいので、浄化槽法第５条第１項の規定により次のとおり届け出ます。 １．設置場所の地名地番 _{岡崎市桜形町字福塚３}

２．種類 ①国土交通大臣型式認定浄化槽

(

名称　ジョウカＡＢＣ－７ 認 定 番 01abc-0a-0098765

)

３．処理の対象 ① し尿のみ　　② し尿及び雑排水 ４．当該浄化槽において処理する 用途 専用住宅

　し尿等を排出する建築物の用途 構造 ①木造　　②その他（　　　　　　　） 　及び延べ面積 階数 ①１階　　②２階　　③３階以上

延べ面積 　　　　　　１４８．００　㎡

５．処理対象人員及び算定根拠 　　　　７　人（算定根拠については、裏面のとおり）

イ．日平均汚水量

(

)

６．処理能力 ロ．生物化学的酸素要求量の除去率 　　９０　　％ ハ．放流水の生物化学的酸素要求量 　　２０　㎎／ｌ

７．放流先又は放流方法 ① 側溝　② 河川　③湖沼　④海域　⑤ 地下浸透

⑥ その他（　　　　　　）

８．工事を行う予定の浄化槽工事 氏名又は名称（電話番号）

　業者の氏名又は名称及び登録番 _{ジョウカ　株式会社}0564-98-7654

　号 _{登録番号（届－６０）第}8888_号

（浄化槽設備士氏名　_{愛知　三郎}　）

９．着工予定年月日 　○年○月○日 10．使用開始予定年月日 ○年○月○日 11．付近の見取り図 裏面のとおり

12．その他特記すべき事項

行政記入欄

(注意) １． 「 特岡崎市長定行政庁」 については、不要のものを消すこと。 　　　２．２欄、３欄、４欄及び７欄は、該当する事項を○で囲むこと。

３．11欄は、設置場所、放流経路、放流先、方位、道路及び目標となる地物を明示すること。

４．12欄は、処理対象人員と使用予定人員が当面異なる場合にその使用予定人員を記入すること。 備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。

裏

岡

崎

岡崎市環境部 廃棄物対策課

平　　　　　　 受 成 　　　　 ○．○．○ 理

この書類は大切に 保管してください

廃棄物対策課の受付日が

処理対象人員の算定根拠

　　　延べ面積　１４８．００㎡

　　　１３０．００㎡以上により７人

　　　　　　７人槽

汚水量の算定根拠

　　　８　人　×_{２００　ｌ／日}

　　　＝　１６００　人ｌ／日

　　　＝　１．６　㎥／日

付近の見取図

　㈱　浄化槽維持管理社

　㈱　浄化槽清掃

添付書類

　１．浄化槽の構造図、仕様書及び処理工程図（建設大臣型式認定浄化槽を除く。）

第

123456789

号　　

浄化槽設備士免状

　　　　　　　本　籍　　愛知県

　　　　　　　氏　名　　愛知　三郎

　　　　　　　（昭和２５年１１月３０日）

浄化槽

法

の

規

定により、浄化槽設備士免状

を交付する

。

昭和６０年　９月１７日

　　　　　　　　建設

大臣

建設

太

郎

納　税　証　明　書

納税義務者

建設

　　　　　住　所（住所地）　　岡崎市桜形町字福塚３　　　　　　　　 　　　　　　

氏　名（名　称）　　岡崎　一郎　　　　　　　 　　　　　　

市税（督促手数料及び延滞金含む。）について、補助金申請に使用するため、

平成○○年○○月○○日現在滞納金がないこと証明します。

市民　99999

平成○○年○○月○○日

　　　　　　　岡崎市長

十王

吾

郎

修

了

証 書

岡崎

市長

第

999999999

号

本　籍　　愛知

　　　　　　　氏　名　　愛知　三郎

　　　　　　　（昭和２５年１１月３０日）

　 ＜免　

123456789

＞

　　あな

た

は小

規模

合併処理浄化槽施工

技術

　　し

ま

す

平成　６年　３月３１日

財団法

人　浄化槽設備士

センター

承　諾　書

　　　　岡崎　一郎　　　　　　　　　

上記の者が、岡崎市浄化槽転換設置整備事業を行うことを承諾します。

なお、岡崎市浄化槽転換設置整備事業に伴って生じる補助対象浄化槽の設置に要する費用及び私

三河　五郎　　　　　が所有する既設　 単独処理浄化槽　　　　を撤去（転用）する費用は上記の者 が負担し、市費補助金の交付は上記の者が受けることを承認します。

平成○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

　　　　　　　　　承諾人（建築物等の所有者）

住　所　　岡崎市十王町２－９９ 　　　　　　 名　前　　三河　五郎　　　　　　印

　　　　　　連絡先　　０５６４- ９９ - ５５５５　　　　　　　

三

様式第８号

岡崎市浄化槽転換設置整備事業補助金

実績報告

書

　　　　　　年　　月　　日 （あて先）岡　崎　市　長

　　　　　　　〒４４４-３４３５

　　　　　　　 （申請者）住　所　岡崎市桜形町字福塚３

　　　　　　 氏　名　岡崎　一郎　　　　　　㊞

　　　年　　　月　　　　日付け　　　岡崎市指令廃第　　　　　　　号で岡崎市浄化槽転換設置 整備事業補助金の交付決定があった事業は、次のとおり完了しました。

１　市費補助事業の内容　

事業の区分 自主的　・　建替　・　転換

備考 設置した補助対象浄化槽 名

称 ジョウカＡＢＣ－７

人槽

７人槽 撤去した単独処理浄化槽 有 ・ 無 ７人槽

雨水貯留槽への転用 有 ・ 無 人槽 容量 _ℓ

２　市費補助事業の実施工期

平成○年　　○月　　○日 ～ 平成○年　　○月　　○日 ３　市費補助金の交付決定額及び精算額

交付決定額 ８１９，０００ 円

精　算　額 ８１９，０００ 円 ４　添付書類

✔ 書類名

✔ ⑴収支精算書（別紙５）

✔ ⑵設置工事収支精算書（別紙６）

✔ ⑶撤去工事収支精算書（別紙７－１）又は転用工事収支精算書（別紙７－２）

✔ ⑷領収書の写し（原本証明をしたもの）

✔ ⑸工事チェックリスト（別紙８－１又は別紙８－２）

✔ ⑹工事請負契約書の写し

✔ ⑺浄化槽法定検査依頼書の副本

✔ ⑻浄化槽法定検査契約書の写し

✔ ⑼浄化槽維持管理（保守点検及び清掃）契約書の写し

✔ ⑽工事完了後の浄化槽の設置又は撤去(転用)位置並びに排水経路を示す図

✔ ⑾工事写真

✔ ⑿_{事業補助金交付申請に}承認申請を伴う変更以_関外で_する変更交付申請の内容に_{届（様式第７号）及びその}変更があっ_変更た場合は、岡崎市浄化槽転換設置整備_{に関する書類} ✔ ⒀浄化槽使用廃止届出書の写し

✔ ⒁浄化槽使用開始報告書の写し

✔ ⒂その他（　　　　　　　）

別紙５

収支精算書

岡

崎

１　収入の部

（単位：円）

種 別 予 算 額 精 算 額 備 考

市費補助額（申請額） ８１９，０００ ８１９，０００

うち転換設置整備補助額　 ７２９，０００ ７２９，０００ 収入見込み

うち撤去補助額 ９０，０００ ９０，０００ 収入見込み

うち雨水貯留槽への転用補助額 収入見込み

自　己　資　金 ３０４，２００ ３０４，２００ 計 １，１２３，２００ １，１２３，２００ ２　支出の部

（単位：円）

種 別 予 算 額 精 算 額 備 考

設 置 費 用 一 式 ９７２，０００ ９７２，０００ 別紙６のとおり 撤 去 費 用 一 式 １５１，２００ １５１，２００ 別紙_{７－１のとおり}

転 用 費 用 一 式 別紙_{７－２のとおり}

計 １，１２３，２００ １，１２３，２００

別紙６

浄 化 槽 の 人 槽 ７　　　人槽

設置費用　

９

７２

，

０００

円

（単位：円）　

種　　　　　　　　別 適　　　用

１　 ５９０，０００ ５９０，０００ ２　 ２８０，０００ ２８０，０００

内訳

　_⑴土工事（掘削・埋戻） ２１０，０００ ２１０，０００ ⑵土留工事

⑶基礎工事（砕石・基礎ｺﾝｸﾘｰﾄ） ４０，０００ ４０，０００

⑷据付・水張り １０，０００ １０，０００

⑸ブロワー工事 １０，０００ １０，０００

⑹その他工事（水替等） １０，０００ １０，０００

３　 ３０，０００ ３０，０００

　　　　　　別紙７－１

撤去工事収支精算書

撤去対象物

※_{同じ種類の撤去対象物が２基以上ある場合は、まとめ記入してもよい。}

ただし、異なった種類の撤去対象物がある場合は、それぞれ収支精算書を作成すること。 （例、くみ取り便槽と単独処理浄化槽の撤去の場合は、それぞれ収支精算書の作成が必要。）

撤去費用　

１５１

，

２００

　円

（単位：円）　

種　　　　　　　　　別 単位数量 予算額 精算額 適　用

１．くみ取り・清掃費 一式 ２０，０００ ２０，０００

２．撤去工事費

⑴撤去対象物の撤去費 一式 ５０，０００ ５０，０００

⑵埋め戻し土砂費 一式 ３０，０００ ３０，０００

⑶その他（　　　　　　　　　）

３．廃棄処分費

⑴不用部分の廃棄処分費 一式 ４０，０００ ４０，０００

⑵その他（　　　　　　　　）

小　計 １４０，０００ １４０，０００ 消費税 １１，２００ １１，２００ 合　計 １５１，２００ １５１，２００

転用工事収支精算書

転用対象物　　　　　　

転用費用　

１５０

，

０００

　円

（単位：円）　

種　　　　　　　別 単位_数量 予算額 精算額 適　用 １．くみ取り・清掃・消毒費

⑴くみ取り・清掃・消毒費 一式 ⑵その他（　　　　　　　　）

２．既設浄化槽内部改造工事費

⑴内部改造工事費 一式 ⑵不用部分の処分費 一式 ⑶その他（　　　　　　　　）

３．雨水集水配管工事費等

⑴工事費 一式

⑵塩化ビニール管（　　　㎜) 　　ｍ

⑶塩化ビニール管（　　　㎜） 　　ｍ

⑷塩化ビニール管（　　　㎜） 　　ｍ

⑸継ぎ手及び関連資材等 一式

⑹土工 一式

⑺初期雨水分離・分流器等 一式 ⑻その他（　　　　　　　　）

⑼その他（　　　　　　　　） ⑽その他（　　　　　　　　） ４．ポンプ設置費等

⑴ポンプ本体費 一式 ⑵据付費及び調査費 一式 ⑶その他（　　　　　　　　）

裏面へ続く

　　　　　　 （単位：円）　

種　　　　　　　別 数_単位量 予算額 精算額 適　用 ５．貯留水利用給水配管工事費等

⑴工事費 一式

⑵水栓 一式

⑶塩化ビニール管（ＶＰ） 　　ｍ

⑷塩化ビニール管（ＶＰ） 　　ｍ

⑸塩化ビニール管（ＶＰ） 　　ｍ

⑹継ぎ手及び関連資材等 一式 ⑺その他（　　　　　　　　）

⑻その他（　　　　　　　　） ⑼その他（　　　　　　　　） ６．電気工事費等

⑴工事費 一式

⑵防水コンセント 一式 ⑶防水スイッチ 一式 ⑷防護管（ＣＤ管） 　　ｍ

⑸防護管（ＶＥ管） 　　ｍ

⑹その他（　　　　　　　　） ⑺その他（　　　　　　　　） ⑻その他（　　　　　　　　） ７．廃棄処分費

⑴不用部分の廃棄処分費 一式

⑵その他（　　　　　　　　） 小　計

消費税

合　計 １５０，０００

見積り金額を

記入

　　　岡　崎　一　郎　　様

金額 ￥

百万

１

十万

１

万

２

千

３

百

２

十

０

円 ０

　　　　　但し、高度処理型浄化槽設置工事費及び既設単独処理浄化槽等撤去工事費 　　　　　上記のとおり領収しました。

　　　　　　　岡崎市十王町３丁目１番地 　　　　　　　

上記は原本と相違ありません。

　　　　　　　　平成 ○年 ○月 ○日

岡　崎　一　郎

ジ

ョ

ウ

カ

株

式

会

社

岡

崎

集金 者

収入印紙

　別紙８－１ 工事チェックリスト　　

欄

１． 流入・放流管きょの勾配 _{汚物や汚水の停滞がないか。 ○}

２． 放流先の状況 _{放流口と放流水路の水位差が適切に保たれ、逆流のおそれはないか。 ○}

３． 誤接合等の有無 _{生活排水が全て接続されているか。 ○}

雨水や工場廃水等が流入していないか。 ○ ４． 升の位置及び種類 _{起点、屈曲点、合流点及び一定間隔ごとに適切な升が設置されているか。 ○} ５． 流入管きょ、放流管きょ及び空

気配管の変形、破損のおそれ 管の露出等により変形、破損のおそれはないか。 ○ ６． かさ上げの状況 _{バルブの操作などの維持管理を容易に行うことができるか。 ○}

７． 浄化槽本体の上部及びその周

辺の状況 保守点検、清掃を行いにくい場所に設置されていないか。 ○

保守点検、清掃の支障となるものが設置されていないか。 ○

コンクリートスラブが打たれているか。 ○

８． 漏水の有無 _{漏水が生じていないか。 ○}

９． 浄化槽本体の水平の状況 _{水平が保たれているか。 ○}

10. 接触材等の変形、破損、固定の

状況 嫌気性ろ床槽のろ材及び接触ばっ気槽の接触材の変形や破損はないか。 ○

しっかり固定されているか。 ○

11. ばっ気装置、逆洗装置及び汚

泥移送装置の変形、破損、固定 及び稼動の状況

各装置に変形や破損はないか。 ○

しっかり固定されているか。 ○

空気の出方や水流に片寄りはないか。 ○

12. 消毒設備の変形、破損、固定の

状況 消毒設備に変形や破損はないか。 ○

しっかり固定されているか。 ○

薬剤筒は、傾いていないか。 ○

13. ポンプ設備（流入及び放流ポン

プ）の設置、稼動状況 ポンプますに変形や破損はないか。 ポンプますに漏水のおそれはないか。

ポンプが２台以上設置されているか。

設計どおりの能力のポンプが設置されているか。

ポンプの固定が十分行われているか。

ポンプの位置や配管がレベルスイッチの稼動を妨げるおそれはないか。

14. ブロワーの設置、稼動状況 _{防振対策がなされているか。 ○}

固定が十分行われているか。 ○

アースはなされているか。 ○

漏電のおそれはないか。 ○

15. その他 _○

　上記のとおり確認したことを証します。

　　　平成○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

　 　 　 　担 当浄 化 槽 設 備 士 氏 名 　 愛 知　 三 郎 ㊞

愛

知

　 工事チェックリスト　　　（雨水貯留槽工事用）

欄

１． 流入管きょの勾配及び接合

流入水の停滞がない。 ○

生活排水が接合されていない。 ○

雨どいを通じて、雨水の集水が可能である。 ○ ２． 流入管きょの変形及び破損のおそれ

管の露出等による変形や破損のおそれがない。 ○ ３． 槽本体の上部及びその周辺の状況

維持管理に支障となるものがない。 ○ ４． 漏水の有無

槽から漏水が生じていない。 ○ ５． 槽本体の水平の状況

槽本体の水平が保たれている。 ○ ６． 接触材等の撤去状況

ろ材、接触材等が撤去されている。 ○ ７． ポンプの固定及び稼動の状況

各装置に変形及び破損がない。 ○

固定されて、防振対策がなされている。 ○

散水が可能である。 ○

アースがなされている。 ○

漏電のおそれがない。 ○

８． その他

衛生害虫対策がなされている。 ○

安全対策がなされている。 ○

オーバーフロー水は公共用水域へ排水される構造である。 ○ 　上記のとおり確認したことを証します。

平成○○年 ○○ 月 ○○

　　　　　　　雨水貯留槽工事業者　　　 住所　　岡崎市十王町二丁 目９番地

氏 名 　 　 　 愛 知 　 三 郎 ㊞

工事請負契約書

愛

第１条　発注者　　　 岡　崎　　　一　郎　 　　（以下「甲」という。）及び浄化槽工事業者

　　　 ジョウカ　株式会社 　　（以下「乙」という。）は、岡崎市浄化槽転換設置整備事業補助金の交付 を受けて甲が行う高度処理型浄化槽への転換工事等に関し、対等な立場でこの契約を締結し、信義を守

り誠実にこれを履行する。

第２条　この契約は、次に掲げる工事等に適用される。 　工事の場所　岡崎市　 桜形町字福塚３ 　

　工事の期間　平成_○年_○月_○日～平成_○年_○月_○日

　工事の内容　岡崎市浄化槽転換設置整備事業補助金交付規程第２条第５項に基づく、転換設置整備 事業

　設置する浄化槽　　　 ジョウカＡＢＣ－７型 　　　　　　

　　　　浄化槽法（昭和58年法律第43号）第４条第１項の規定による構造基準に適合し、　　 かつ、生物化学的酸素要求量（以下「ＢＯＤ」という。）除去率90％以上、放流水の

ＢＯＤが20㎎／㍑（日間平均値）以下及び総窒素濃度が20mg／㍑（日間平均値）以

下の機能を有する高度処理型浄化槽（別添図面及び仕様書のとおり） 　撤去（転用）する浄化槽等　　　 単独処理浄化槽 　　　　　　　 　工事の請負代金及び支払方法

　　　　金額　 1,123,200　円　

　支払方法　、現金　　２、その他（　　　　　　　　　）

第３条　乙がこの契約と添付の図面及び仕様書に基づき、前条の期間内に工事を完了して 　契約の目的物を甲に引き渡すものとし、甲は、引渡しと引き換えにその請負代金全額の 　支払いを完了する。

第４条　乙は、この契約に係る工事を、浄化槽法第29条第３項に従い浄化槽設備士 　　 額田　七郎 　に実施に監督させ、又は、自ら浄化槽設備士の資格を有して、工事 　の実施に監督しなければならない。ただし、転換工事についてはこの限りではない。 第５条　乙は、浄化槽法第４条第３項の規定による浄化槽工事の技術上の基準に従って工 　事を行わなければならない。

第６条　乙は、岡崎市浄化槽転換設置整備事業補助金交付規程に基づき、所定の期間内に所 　定の書類及び写真を、甲に提出しなければならない。

第７条　甲は、工事が本契約の規定又は第７条に定める基準に適合しないと認めるときは、 　乙に対し、相当の期限を定めてその瑕疵の修補を請求することができる。

２　甲は、浄化槽法７条の規定により、水質に関する検査を受け、その検査の結果、浄 　化槽の工事について改善の指摘を受けた場合は、乙に対し、相当の期限を定めてその瑕 　疵の修補を請求し、又は修補に代わる損害賠償を請求することができる。

３　前項に定める請求は、浄化槽の工事についての改善の指摘が甲の責に帰すべき事由に 　基づくものである場合には、することができない。

第８条　この契約書に定めのない事項については、必要に応じて、甲乙協議の上定めるも 　のとする。

　以上契約の証として、本書２通を作成し、当事者記名捺印の上各自１通を保有する。 　　平成　○年　○月　○日

　　　　　　　甲　注文者　住所　岡崎市桜形町字福塚３ 　　　　　　　氏名　岡　崎　一　郎

　　　　　　　乙　請負者　住所　岡崎市十王町３丁目１番地 　　　　　　　氏名　ジョウカ　株式会社

　　（浄化槽工事登録番号：

　　　　　　　又は届出番号：　（届出－60_）第8888_号）

岡

崎 _ジ

ョ

ウ

カ

株

式

会

社

・交付申請記載事項と合致していること

　財団法人　

中

部

微

生物

研究

所　

御中

（検査依頼者）※１

〒　444-3435

住　　所　岡崎市桜形町字福塚３

氏名又は名称　岡　崎　　一　郎　　　印

TEL_（0564_）12_－3456

受付番号　○―１２３

浄化槽法定検査依頼書

_（第７

_条

_及び

₁₁

_条

_［

_継続

_］

_）

1 フ　リ　ガ　ナ オカザキ　イチロウ

　浄化槽の法定検査は、この依頼書によ り下記あてに申し込み下さい。

※検査依頼者欄には、該当する浄化槽に ついてこの検査を申し込みされる方をご記 入下さい。検査実施後、検査結果の送付、 及び検査手数料の請求は、この欄の方へ いたします。

７条検査手数料は、この依頼書提出時に 合わせてお支払い下さい。

１・２欄の管理者名・設置場所欄には、対象 施設の所有者又は責任者の方のお名前、 住所、施設名（建物名）をご記入下さい。 １１欄は、検査についての連絡をさせていた

だく方のお名前・電話番号をご記入くださ い。

（依頼者欄と異なる場合）

※７条検査は使用開始から約６～８ヶ月後、 １１条検査は毎年１回検査にうかがいます。

検査日程については、検査日の約１～２週 間前にご連絡いたします。

検査当日には、浄化槽の保守点検の記録 （管理業者による定期的な保守点検作業

後渡される記録用紙）をご用意下さい。

※工事業者、保守点検業者及び清掃業者 の方でこの法定検査に係る手続きを管理 者より委託された場合は、申請者欄にご

記入ください。

（厚生省令第１７号第４条２項、第９条２項）

〒441-0316　愛知県豊川市御津町 　　　　　　　赤根字下川４８

愛知県指定浄化槽指定検査機関

　財団法人　中部微生物研究所 ＴＥＬ(0533)76-2228　

ＦＡＸ(0533)76-3554　 管　　　理　　　者

（　所　有　者　）

岡崎　一

郞

２ 設 置 場 所 住 所_{（ 設 置 施 設 名 ）} 岡崎市桜形町字福塚３

３ 設 置 年 月 日 ○年　　○月　　○日

4 使用開 始年 月 日 ○年　　○月　　○日

5 建 物 の 用 途 ・住宅　　　　・その他（　　　　　　　）

・自家用　　　・賃貸用　　・建売、分譲用

６ 浄 化 槽 の種類

処 理方式 単体流動生物濾過方式 認 定番号 ９８－１Ｈ－００２

浄化槽名称 ジョウカＡＢＣ－７

７ 処 理 対 象 人員 ７人槽　

８ 実 使 用 人 員 ４　　人　

９ 保守 点 検業 者 名 ㈱浄化槽維持管理社

1

0 清 掃 業 者 名 ㈱浄化槽清掃 1

1

検 査に関す る 岡崎　一郞

連 絡 者 名 ＴＥＬ　（０５６４）１２－３４５６

1

2 設 置 場 所

略

図

住宅地図を添付又は最寄の主な建物、目印などをご記入ください

申 請 者

住所

氏名又は名称

担当者・電話

（ゴム印を押して下さい）

岡崎市十王町３丁目１番地

ジョウカ　株式会社

額田　七郎　・　0564-98-7654

浄化槽法定検査契約書（７条・１１条）

　（浄化槽管理者名　　　　岡　崎　　一　郎　　　 　　　（以下「甲」という。）と 　（指定検査機関名　　_{財団法人　中部微生物研究所}　（以下「乙」という。）とは、

岡

崎

受付印

例

交付決定指令以降の日付

収入印

紙 岡崎

中部

　甲の浄化槽の法定検査にかかる手続きについて、次の事項により契約を締結し、信義に従い誠実に、これを履行

するものとする。

第１条　甲は、浄化槽法に基づき、甲が管理する次の浄化槽について、７条検査（設置後の水質検査） 　　　及び11条検査（翌年度以降の定期検査）の業務を乙に依頼するものとし、乙は、これを実施す 　　　るものとする。

　岡崎市桜形町字福塚３

　　　　　　　７　　人槽

第２条　乙は、法定検査の実施にあたっては法令を遵守して行う。

　２　法定検査は、乙の検査員が実施する。ただし、11条検査については、乙の検査員もしくは乙が 　　契約する浄化槽管理士を乙の指定採水員とし、11条検査業務の一部である採水等作業を委託して 　　実施する。

第３条　浄化槽法定検査の検査手数料は、愛知県告示のとおりとする。

第４条　検査手数料の支払方法は原則として前納とし、納入の時期については７条検査にあっては契

　　　約書及び検査依頼書提出時とし、11条検査にあっては、検査実施日前までとする。 　　　　なお、検査実施日等については、乙又は乙が契約する指定採水員が連絡する。 第５条　この契約について、毎年度甲、乙双方に異議がない場合は自動更新するものとする。 第６条　甲は浄化槽管理者の変更、浄化槽の廃止等がなされた場合は、乙に連絡するものとする。 第７条　この契約書に規定する事項に疑義が生じたときは、又はこの契約に定めのない事項について 　　　疑義が生じたときは、甲・乙は誠意をもって協議のうえ処理するものとする。

　２　この契約締結の証しとして本書２通を作成し、甲・乙が記名捺印のうえ、各々１通を保有する 　　ものとする。

　　平成　○年　○月　○日

　　　　　　浄化槽管理者　甲　住　所　_{岡崎市桜形町字福塚３}

　　　　　　　氏　名　岡　崎　　一　郎　　　　　　　　　印

　　　　　　指定検査機関　乙　住　所　_{愛知県豊川市御津町赤根字下川}48

　　　　　　　氏　名　財団法人　中部微生物研究所

　　　　　　　　理　事　長　　　　　　　　　印

浄化槽保

守点検委託契約

書　　　　　　　　　

契約年月日　　○年　○月　○日 　　　　ジョウカ

. ㎥

岡

崎

岡

崎

例

中部

微生物 研究所

収入印

紙

株式会 社

浄化槽

維 持管理

　　　　　　名称及用途　 岡　崎　一　郎　邸　　　　一般住宅　　 　　　点検注意事項　　　　　　　実数４ 名　　　　　　　　　前日ＴＥＬ　 　　　第１回巡回予定日　９月中旬頃

　上記の浄化槽について下記のとおり浄化槽法第１０条の規定により保守点検の委託契約を します。

記 １．装置の維持管理業務

　　浄化槽一般管理　(1)　槽内チェック　　　　　　　(6)　スカムの解体及返送

(2)　モーター部分のチェック　　(7)　消毒室水洗 　　　　　　(3)　スカム及汚泥のチェック　　(8)　薬品補充

　　　(4)　水質検査　　　　　　　　　(9)　汚泥調整及引抜の判定 　　　　　　(5)　異物の処置

２．維持管理契約料金巡回数については　 　年　１ ３　回　 18,000円（消費税別途）とし 　　支払方法については原則として前納とする。なお、機械補修については実費を納める。 ３．契約金額の支払方法　　　自動引落　・　その他（　　　　　　　　）

４．汚泥調整清浄料金は別途支払とする。

５．本契約の有効期間は契約の日より１年とする。ただし異存のない場合は継続できるもの 　　とする。

６．本証２通作成の上、契約者各々１通所持するものとする。

　　　　　　使用管理者　　　住　所　 岡崎市桜形町字福塚３ 　　　　　　

　　　　　　（設置者）　　　　　　フリガナ　　オカザキ　　　イチロウ

　　　　　　氏　名　 岡　崎　　一　郎　 　　　　　　　 　　　　　　電　話　 ０５６４（１２）３４５６　　　　　　　　

浄化槽

清掃契約

書　　　　　　

平成　○年　○月　○日

　　使用管理者（甲）　住　所　岡崎市桜形町字福塚３ 　　　（設置者）　　　氏　名　岡　崎　　一　郎

　　　　　　　電　話　０５６４（１２）３４５６

岡

崎

例

株式会社

浄化槽維持

管理

岡崎市の登録業者

収入印

紙 岡崎

株式会社浄 化槽清掃

　　（乙）　住　所　岡崎市十王町６丁目９９番地

　　　　　　　氏　名　株式会社　浄化槽清掃 　　　　　　　電　話　０５６４（０９）００００

　　　　岡崎市桜形町字福塚３　　 　　設置年月日　　平成○年○月○日

　　浄化槽種類　　　高度処理型　式　　 ７ 　人槽　　 ２ . _{８　 ㎥}

　　清　掃　費　　　 9000 円／㎥

　(1)　浄化槽法第１０条の規定に基づき、浄化槽の清掃をするものとする。 　　　清掃は年１以上回とし、汚泥調整及び引抜は必要と認めた時に行う。

　(2)　本契約の有効期間は契約日より１年とする。但異存のない場合は、継続できるもの 　　　とする。

　(3)　本証作成の上、契約者（甲、乙、丙）各々１通所持するものとする。

株式会社浄化 槽清掃

様式第９号　　　　　　　

岡崎市浄化槽転換設置整備事業補助金交付申請に

関

する

変更

届

平成○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 （あて先）岡崎市長 　　　　　　　（届出者）住所　　岡崎市桜形町字福塚３

　 　 　 氏 名 　 　 岡 崎 　 一 郎 ㊞

　岡崎市浄化槽転換設置整備事業補助金交付申請にあたり、下記事項を変更します。 記

設置場所住所

新 岡崎市

旧 岡崎市

浄化槽工事業者 の住所・名称

新

住所 岡崎市十王町３丁目１番地 名称 ジョウカ　株式会社

旧

住所 岡崎市十王町４丁目２２番地 名称 ガッペイ　株式会社

浄化槽設備士の氏名

新 _{○○　○○}

旧 _{△△　△△}

浄化槽の名称

新

旧

浄 化 槽 の 型 式 認 定

番号 及 び 年 月 日

新

型式認定番号

年月日

旧

型式認定番号

年月日

その他

（　　　　　　　　） 新

旧

岡

崎

請求書番号

請　　求　　書　

　平成　　年　　月　　日

（あて先）岡 崎 市 長

請　求

金　額

上記金額を請求します。

ただし 　

振込先

銀　　 　行 　岡崎本　店 三　河　 信 用 金 庫

農業協同組合　　　 　　　所

預金

種別

普通 当座

貯蓄

口座

番号 １２３４５６７

住　所 　岡崎市桜形町字福塚３

フリガナ 口座名義

オカザキ　イチロウ 岡　崎　　一　郎

氏　名 　岡　崎　　一　郎　

受取方法

　１．口座振込（ 登録済・未登録 ） 　２．その他　（ 　　　　　　　）

(

￥　　　　　　.－

)

※請求金額はアラビア数字印で押印し、頭部に￥字を冠

し、末尾は★印等でとめる。

※請求金額の訂正は不可、その他の記載事項の訂正は、 請求印で訂正すること。

※請求内訳等別紙を必要とする場合は、割印をすること。

履　行　確　認　年　月　日

履　行　確　認　者 補　　　職　　　名 氏　　　　　　　名

立　　　会　　　人 補　　　職　　　名 氏　　　　　　　名

岡

崎

記入しない

口座番号・フリガナ等を再確認

撤

　着工前

汲

み取り完了

　撤去完了

　撤去物

雨水貯留槽転用工事写

真

　着工前

汲

み取り・清掃完了

　転用工事

中

　雨水の集水管部

　ポンプ及び水栓